¿Qué vía es la indicada para una perfusión?.

La intensidad y duración del dolor va a condicionar la elección de la vía idónea para perfundir el analgésico, aunque también el tipo de medicación empleada va a limitar la vía empleada, así tenemos analgésicos como son los AINES que no podemos usar por vía espinal por sus características farmacológicas que no los hacen aptos para ser administrados al espacio espinal, de ahí la importancia que tiene delimitar la vía más conveniente. Al usar un sistema de PCA estamos limitando las vías de infusión a las siguientes : Vía intravenosa, Vía espinal y Vía subcutánea

Vía Intravenosa.
El insertar un catéter endovenoso puede ser una solución cuando no se cuenta con personal entrenado en otras técnicas y en algunas ocasiones simplemente supone evitar una agresión que no se considera proporcionada en la relación riesgo/beneficio.

Ventajas :

- Tiene un rápido inicio de acción.
- El analgésico empleada alcanza muy pronto su efecto máximo.

Inconvenientes.

- Produce efectos de corta duración.
- Para el mantenimiento de la analgesia suele ser necesario utilizar bolus.

Por sus peculiaridades esta vía tiene una clara indicación en dolor agudo, más adelante especificaremos en distintos cuadros los protocolos de mayor difusión.

Vía subcutánea.
Los fármacos generalmente usados por ella son los mórficos, por que en su presentación están más concentrados y por tanto tendríamos que inyectar menor cantidad de liquido.

Ventajas

- Fácil acceso (y también facilidad en su realización).
- Obtenemos una biodisponibilidad del 100% del fármaco

Inconvenientes

- Instauración de la analgesia lenta
- Depende del flujo sanguíneo (hipovolemia,vasoconstricción, etc)
- Posibilidad de reacciones tisulares en el lugar de la punción.

Se calcula que a los 30 minutos los niveles obtenidos son semejantes a los conseguidos por vía intravenosa.

Vía espinal
Mediante esta vía se trata de conseguir un bloqueo del sistema nervioso autónomo (principalmente a nivel de las raíces raquídeas) , que origina una analgesia sensitiva y un bloqueo motor que está en relación con el fármaco, dosis y concentración inyectada. En principio para su obtención es preciso un especialista que este familiarizado con este tipo de abordaje y un personal sanitario que continúe con el control de efectos secundarios o complicaciones.
Englobado en el término espinal se deben distinguir dos variedades, con características propias, que son: Vía epidural (o extradural, o peridural) y
Vía intradural (o intratecal, o subaracnoidea).

Vía epidural.
Se realiza introduciendo un catéter en el espacio epidural a través de una aguja de bisel romo angulada en la punta (generalmente la aguja de Tuohy), la técnica es conocida pero en el tratamiento del dolor crónico hay que tener en cuenta que el objetivo es de largo plazo y por tanto los catéteres, reservorios y sistemas de infusión son elementos a considerar más adelante.
El paso de la medicación inyectada se hace en primer lugar por absorción venosa (a nivel de las vellosidades aracnoideas y vasos de los manguitos durales), posteriormente ejercen su acción en los nervios raquídeos para más tarde conseguir una impregnación de la sustancia nerviosa medular, logrando así una analgesia siempre relacionada con la potencia del analgésico depositado.

Ventajas

- Proporciona una analgesia de calidad.
- Permite la adicción de anestésicos locales.
- Reduce la incidencia de complicaciones tromboembólicas.
- No interfiere en la deambulación

Inconvenientes

- Se precisan profesionales o espacialistas con experiencia
- Inconvenientes Es necesario personal cualificado para la vigilancia de las primeras horas
- Las posibles complicaciones son de una cierta importancia

Contraindicaciones

- Negativa del paciente.
- Trastornos graves de la coagulación
- Hipovolemia severa y shock.
- Hipertensión intracraneal (si no está controlada).
- Infección en el lugar de la punción.

Las complicaciones que pueden surgir se deben generalmente a la técnica o a la medicación inyectada, entre ellas tenemos: hipotensión severa, trastornos respiratorios por punción dural, hematoma epidural, anestesia parcheada, reacciones anafilácticas, etc.

Vía intradural.
Para acceder al espacio subaracnoideo, la aguja tiene que atravesar las mismas estructuras que en la punción epidural más la duramadre y la aracnoides, por tanto los fármacos administrados en este espacio salvan todas las barreras que se oponen a su difusión, ejerciendo su acción sobre el tejido nervioso, médula y raíces raquídeas

Ventajas

- Buena calidad de analgesia.
- Desarrollo más tardío y menor intensidad en la aparición de tolerancia
- Menores índices de irritación y fibrosis (lo que permite un uso prolongado).
- Al usar dosis más bajas del fármaco, se favorece el tiempo de infusión
- Indicada preferentemente en dolor crónico, tanto oncológico como no oncológico

Los inconvenientes que podemos encontrar en su manejo son similares a los ya expuestos para la vía epidural, aunque en caso de error en la dosificación la manifestación de complicaciones es más rápida en su instauración y es insoslayable contemplar el cuadro de meningitis siempre que no se guarden las medidas asépticas requeridas, ya sea por parte del paciente o del medio en que se desenvuelve.

Aunque la vía intravenosa, epidural , intradural, subcutánea siguen vigentes por su utilidad, cada vez más autores abogan por el uso de bloqueos perineurales continuos, tanto para aliviar el dolor postoperatorio como para facilitar la rehabilitación o mejorar un dolor de la zona, siempre con la información al paciente y con las precauciones necesarias (ver en artículos originales). Los bloqueos continuos mediante infusión con bomba se suelen realizar más frecuentemente en las zonas siguientes: extremidades, interescalénico, axilar y femoral.

Ver artículo:

Ilfeld BM, Enneking FK. Continuous peripheral nerve block at home: a review. Anesth Analg 2005;100:1822–1833.

Quizás el buscar otras vías y otra medicación sea debido a que la utilización de la técnica, a través del tiempo nos ha evidenciado que pese a su magnificos resultados, puede presentar complicaciones que algunos autores en distintos metaánalisis y revisiones nos muestran, así como la actitud de los profesionales para evitarlos, no podemos negar la evidencia , una técnica siempre lleva consigo unos inconvenientes que se tienen que asumir y sobre todo prevenir y tras el uso indiscriminado del sistema se han encontrado problema,s que en algunos casos han desaconsejado su utilización.

Ver el siguiente artículo:

Adverse events involving intravenous patient-controlled analgesia. Hankin, Cheryl, Schein, Jeff, Clark, John, Panchal, Sunil. American Journal of Health-System Pharmacy. 64(14):1492-1499, July 15, 2007.

Los estudios económicos se han sucedido en cascada, las repercusiones psicológicas que pudiera tener el paciente por llevar un dispositivo externo y comparar los sistemas de infusión PCA y PPCA, han tratado de ser evaluadas, con más o menos éxito, en definitiva los autores consideran que no es sólo el tipo de infusión es la confianza e información que le sepamos transmitir a los pacientes, en la guía editada por Practice Guidelines for Acute Pain Management in the Perioperative Setting: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Management Volume 100(6), June 2004, pp 1573-1581, no encuentran en los metaanalisis realizados y en las revisiones ,diferencias significativas entre flujo continuo con posibilidad de bolus o solo bolus a demanda.

Ver artículos:

Hasharon Campus, Petah Tiqva, POSTOPERATIVE PATIENT-CONTROLLED ANALGESIA (PCA): HOW MUCH CONTROL AND HOW MUCH ANALGESIA?.[Article Psychology & Health. 18(6):753-770, December 2003.

VISCUSI, EUGENE R.; SCHECHTER, LESLIE N. Patient-controlled analgesia: Finding a balance between cost and comfort.[Report] American Journal of Health-System Pharmacy. 63(8) (Supplement 1):S3-S13, April 15, 2006.

No obstante , el tiempo también ha servido para que la enfermería se familiarice con su uso, algo que podemos ver en la cantidad de trabajos aparecidos en las publicaciones internacionales y reclaman, no sin razón, la llamada “PCA por poderes”.

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